Medizinrechtlicher Fachbeitrag zu Urteilen zum Arzthaftungsrecht auf MEDIZINRECHT-URTEIL.de von RECHTSANWALT, FACHANWALT FÜR MEDIZINRECHT UND FACHANWALT FÜR VERKEHRSRECHT CHRISTIAN KOCH, Dortmund
Postoperative septische Komplikationen
Septische Komplikationen sind Komplikationen, die durch eine bakterielle Infektion hervorgerufen werden.
Gerade im Bereich postoperativer Infektionen kommt der Rechtsprechung
zur unterlassenen Befunderhebung im Arzthaftungsrecht entscheidende
Bedeutung zu.
Hat es der Arzt schuldhaft unterlassen, medizinisch zweifelsfrei
gebotene Befunde zu erheben, greift eine Beweislastumkehr zu Lasten des
Arztes ein, wenn dadurch die Aufklärung eines immerhin wahrscheinlichen
Ursachenzusammenhangs zwischen ärztlichem Behandlungsfehler und dem
Eintritt des Primärschadens erschwert oder vereitelt wird und die
Befundsicherung gerade wegen erhöhten Risikos des in Frage stehenden
Verlaufs - hier der postoperativen Gefahr einer Infektion - geschuldet
war (BGH VersR 2005, 228, (229)).
So kann die unterlassene Erhebung von Befunden sich bei zweifelsfrei
gebotener Befunderhebung sogar als grober Behandlungsfehler darstellen
(OLG Hamm GesR 2005, 70, 71: Unterlassene Erhebung von CRP-Werten bei
Entzündung im Gelenk).
Die Nichterhebung von Befunden und die dadurch bedingte Unterlassung
oder Einleitung einer ungezielten Therapie stellen einen groben
Behandlungsfehler dar, wenn ganz offensichtlich gebotene und der Art
nach auf der Hand liegende Kontrollerhebungen unterlassen und darüber
die nach einhelliger medizinischer Auffassung gebotene Therapie
verabsäumt worden ist (BGH NJW 1989, 2232; Marties/Winkhardt,
Arzthaftungsrecht, 2. Aufl., S. 525).
So hat der Bundesgerichtshof (BGH VersR 2005, 228, (229)) folgenden Grundsatz formuliert:
Ein Verstoß des Arztes gegen die Pflicht zur Erhebung und Sicherung
medizinischer Befunde lässt im Wege der Beweiserleichterung zu Gunsten
des Patienten zunächst nur auf ein reaktionspflichtiges positives
Befundergebnis schließen, wenn ein solches hinreichend wahrscheinlich
war. Ein solcher Verstoß kann aber darüber hinaus auch für die
Kausalitätsfrage zwischen dem Behandlungsfehler und dem eingetretenen
Schaden im Sinne einer Beweiserleichterung Bedeutung gewinnen. Dieses
ist der Fall, wenn zugleich auf einen groben Behandlungsfehler zu
schließen ist, weil sich bei dieser unterlassenen Abklärung mit
hinreichender Wahrscheinlichkeit ein so deutlicher und gravierender
Befund ergeben hätte, dass sich dessen Verkennung als fundamental
fehlerhaft dargestellt hätte (BGH NJW 2004, 1871, (1872)).
Auch das Oberlandesgericht Hamm hat mit Urteil vom 17.11.2004, AZ: 3 U
277/03 (GesR 2005, 70, 71), die unterlassene Erhebung von CRP-Werten
nach einer Operation als grob behandlungsfehlerhaft eingestuft. Die
unterlassene Befunderhebung wurde insbesondere dann als grob
behandlungsfehlerhaft angesehen, weil der vom Gericht beauftragte
Sachverständige das Unterbleiben einer näheren Abklärung oder
Überprüfung als schlicht nicht nachvollziehbar oder völlig unvertretbar
eingestuft hatte (OLG Hamm VersR 2004, 1321, 1322).
Aus der Zunahme der klinischen Symptome wie Schwellung, Rötung und
Schmerzen muss allerdings nicht zwingend auf eine bakterielle Infektion
geschlossen werden, wenn der Schmerzzustand des Patienten anderweitig
erklärbar ist, etwa durch eine Nervenreizung. Dabei darf es der Arzt
(Chirurg bzw. Orthopäde) jedoch nicht unterlassen, diese Symptome
differenzialdiagnostisch abzuklären (OLG Hamm OLGR 2002, 271, (272)).
Das Unterlassen einer schnellen bakteriologischen Untersuchung eines
trüben, aus dem Kniegelenk gewonnen Punktates stellt einen groben
Behandlungsfehler dar. In diesem Fall haftet der Arzt für eine spätere
Gelenksversteifung des Patienten auch dann, wenn der Patient nicht
beweisen kann, dass die Gelenksversteifung bei regelrechter
Soforterkennung nicht sicher vermieden worden wäre (OLG Köln VersR
1992, 1003; OLG Celle VersR 1985, 1047).
Grob fehlerhaft ist auch das Unterlassen der bakteriologischen
Untersuchung einer trüben Gelenksflüssigkeit trotz Schmerzen im
Kniegelenk und erhöhter Blutkörpersenkungsgeschwindigkeit (OLG Celle
VersR 1985, 1047).
Treten nach einer Schnittverletzung Schmerzen auf und zeigt das
Wundbild einen Entzündungsprozess an, muss möglichst früh eine
antibiotische Therapie mit einem Medikament angesetzt werden, das gegen
Staphylococcen wirksam ist. Das Unterbleiben dieser Behandlung stellt
einen groben Behandlungsfehler dar (KG VersR 1991, 928).
Auch das Unterlassen der Gabe eines Breitbandantibiotikums bei der
Behandlung einer postoperativen Infektion am großen Zeh ist grob
fehlerhaft, wenn sich die unterlassene oder verzögerte
Erregerbestimmung nur als einfacher Behandlungsfehler darstellt (OLG
München OLGR 2005, 880).
Wenn sich ein Patient nach einer intraartikulären Injektion in das
Sprunggelenk mit Beschwerden meldet, die auf eine Entzündung des
Gelenkes hindeuten können, hat der Arzt eine zeitnahe Erhebung von
CRP-Werten zu veranlassen. Die Unterlassung einer solchen zeitnahen
Diagnostik stellt einen groben Behandlungsfehler dar (OLG Hamm GesR
2005, 70).
Ein anschließend verspätet erhobener CRP-Wert von 262 mg/l (Normalwert:
bis 5 mg/l) indiziert die Erhebung weiterer Befunde, namentlich
sonographischer und MRT-Untersuchungen, unter Umständen auch eines
Ganzkörper-CT`s, um zu ermitteln, ob sich im Gelenk Flüssigkeit
befindet. Wird dies bejaht, ist eine Gelenks-Punktion geboten. Hätte
sich bei der Gelenkspunktion mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ein
auf eine Infektion hinweisendes Punktat ergeben, so würde sich die
Nichtreaktion auf diesen Befund - nämlich die operative Intervention
zur Vermeidung einer Gelenksversteifung - als grob fehlerhaft
darstellen (OLG Hamm GesR 2005, 70, 71 ff.; Marties/Winkhardt,
Arzthaftungsrecht, 2. Aufl., S. 539).
Das OLG Stuttgart hat einen groben Behandlungsfehler angenommen, weil
der Krankenhausarzt trotz zunehmender Schwellung und erheblicher
Schmerzklagen des Patienten eine operativ versorgte Unterarmfraktur mit
Durchspießungswunde nicht rund herum inspiziert und keine Wundrevision
durchgeführt hatte. Tatsächlich hatte der Chirurg die Wunde nur durch
den Längsspalt des Wundgipses besichtigt und später den Gips etwas
aufgeweitet. Geboten war nach Ansicht des Sachverständigen tatsächlich
die stündliche Kontrolle des Patienten und Faszienspaltung beim
Auftreten der Anzeichen eines Kompartmentsyndroms, auch um die
Entstehung des Gasbrandes zu vermeiden (OLG Stuttgart VersR 1989, 199).
Treten nach der Operation der Hand Schmerzen auf, ist vor der Gabe von
Antibiotika zu kontrollieren, ob die Wunde infiziert ist und deshalb
stärker schmerzt. Vor Entlassung aus dem Krankenhaus muss das
Operationsgebiet unter Abnahme des Verbandes nochmals kontrolliert
werden. Verstöße gegen diese elementaren Regeln stellen einen groben
Behandlungsfehler dar (OLG Köln VersR 1997, 366).
Septische Komplikationen können insbesondere nach Verletzungen,
diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen, speziell nach operativen
Eingriffen sowie auch im Verlauf aseptischer Krankheitsbilder auftreten
(Matthias Bühler, Martin Engelhartt, Hergo Schmidt, Septische
postoperative Komplikationen, Atlas für Unfallchirurgen und Orthopäden,
Springer Verlag 2003). Während sich die leichteste Form der septischen
Komplikation problemlos beherrschen und mit konservativen Maßnahmen
beseitigen lässt und kein operatives Vorgehen erfordert, bedarf die
leichte septische Komplikation bereits ein operatives Vorgehen. Häufig
genug ein Eingriff, um die Infektion zu beheben.
Schwere Komplikationen erfordern zur Beseitigung ein unverzügliches
Handeln und fast ausnahmslos operatives Vorgehen. Wird diese
Komplikation nicht behandelt, drohen schwere Folgen für die behandelte
Extremität oder Körperregion, sogar für das Leben des Patienten.
Maßgebliche Ursache postoperativer Infektionen ist neben der Schwere
der unfallbedingten Verletzung das traumatisierende Vorgehen des
Operateurs. Die Folge davon kann eine gestörte Wundheilung und damit
das Auslösen einer Wundinfektion sein.
Posttraumatische Infektionen treten primär nach Verletzungen oder im
späteren Verlauf auch nach gedeckten Frakturen auf. Sie lassen sich aus
klinischer Sicht in Abszesse, nekrotisierende Fasciitis, Cellulitis,
Gasgangrän und Myonekrosen einteilen. Als häufigste Erreger sind in
diesem Zusammenhang der Staphylococcus aureus (C.T., auch MRSA) und
hämolysierende Streptococcen der Gruppe A. (Streptococcus pyogenes) zu
nennen. Postoperative Infektionen sind in der Regel
Wundheilungsstörungen, die im Zusammenhang mit chirurgischen Eingriffen
auftreten, wobei es sich bei den Erregern sowohl um Keime aus dem
Krankenhaus als auch um Bakterien der patienteneigenen Flora handeln
kann. Zur Vermeidung von postoperativen Wundinfektionen mit
patienteneigener Flora sollte eine ausführliche Infektionsanamnese der
letzten Wochen durchgeführt und planbare Operationen bei Bedarf
verschoben werden.
Die Diagnose der postoperativen Wundinfektion kann nur dann rechtzeitig
gestellt werden, wenn überhaupt an die Möglichkeit dieser Komplikation
gedacht wird. Die frühzeitige Diagnosestellung einer Wundinfektion ist
für den weiteren Krankheitsverlauf des Patienten von entscheidender
Bedeutung und muss als eine Möglichkeit des postoperativen Ablaufes im
Rahmen der täglichen Routine verankert sein (Matthias Bühler, Martin
Engelhartt, Hergo Schmidt, a.a.O.).
Die Diagnose einer Wundinfektion stützt sich zunächst auf die Erhebung
klinischer Befunde. Damit steht bei jedem Verdacht auf eine
Wundinfektion die klinische Untersuchung am Anfang der diagnostischen
Möglichkeiten. Die fünf klassischen Hauptsymptome der Entzündungen
sind: Rubor, Dolor, Calor, Tumor und Functio laesa. Dabei ist zu
beachten, dass die klinischen Symptomatik einer postoperativen
Wundinfektion nicht einheitlich definiert werden kann. Möglich sind
eine lokale Weichgewebsrötung der Wunde und ihrer Umgebung, hoher
Bewegungs- oder Druckschmerz, Gewebeüberwärmung, eine umschriebene
Schwellung der Operationswunde und ihrer unmittelbaren Umgebung,
vermehrte Sekretion, eine eingeschränkte Gelenksfunktion und febrile
Temperatur. Nach vollständiger Entfernung des Wundverbandes sollte
täglich eine postoperative Inspektion der Weichteile erfolgen. Der
Verband ist nach Abnahme zur inspizieren, seine Beschaffenheit zu
kontrollieren und anschließend zu dokumentieren. Dabei schließt ein
trockener Verband eine Wundinfektion nicht aus ((Matthias Bühler,
Martin Engelhartt, Hergo Schmidt, a.a.O., Rdn. 3.1.2.).
Die objektiv messbaren Veränderungen sind in cm-Angaben, die
Gelenksfunktionen in Winkelgraden schriftlich zu fixieren, um den
weiteren Verlauf beurteilen zu können. Zeigt sich ein Sekretsaustritt,
hat eine bakteriologische Untersuchung zu erfolgten. Wichtig ist: Bis
zur sicheren Diagnose sollte der Lokalbefund immer vom selben
Untersucher erhoben werden. Wenn dies nicht möglich ist, hat die
Befundbeschreibung schriftlich festgehalten zu werden, um vom
Nachuntersucher übernommen werden zu können. Entscheidend für das
weitere Vorgehen ist der Verlauf der erhobenen Befunde.
Eine manifeste postoperative Infektion wird als Arbeitsdiagnose
unterstellt, wenn mindestens zwei der vier klassischen Infektzeichen
(Rötung, Schmerz, Überwärmung, Schwellung) neu auftreten und zu
eigenständigen Behandlungsmaßnahmen zwingen. Sicheres Zeichen für das
Vorliegen einer Infektion ist das Vorhandensein von Eiter, dass durch
einen Abszess, ein Gelenkempyem oder eine Fistel manifestiert werden
kann. Diese klinischen Zeichen der postoperativen Wundinfektion sind am
Anfang die einzigen sicher verwertbaren Befunde. Die vorangegangene
klinische Diagnostik der postoperativen Wundinfektion kann durch die
routinemäßige Anwendung laborchemische Infektionsparameter allenfalls
ergänzt werden. Die Blutsenkungsgeschwindigkeit, die Leukozytenzahl
sowie die Werte des C-reaktiven Proteins (CRP) sind in den ersten drei
Tagen postoperativ nur wenig hilfreich bei der Diagnosefindung einer
Wundinfektion. BKS-Beschleunigung, erhöhte Leukozytenzahl sowie
CRP-Anstieg sind wenige Tage nach der Operation die Regel und
entsprechen den reparativen Heilungsvorgängen ((Matthias Bühler, Martin
Engelhartt, Hergo Schmidt, a.a.O., 3.2. Labordiagnostik).
Die präoperativen Ausgangswerte dienen aber dem Behandler als
Referenzwerte der postoperativen Verlaufskontrolle. Als unspezifische
Suchreaktion hat die Blutkörpersenkungsgeschwindigkeit (BSG) einen
festen Platz in der Diagnostik erlangt.
Die Normwerte der Blutsenkungsgeschwindigkeit liegen bei Frauen
zwischen 6 und 20 mm, bei Männern zwischen 3 und 10 mm in der ersten
Stunde, bei Patienten über 50 Jahre 50 % höher.
Diese Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit ist bei akuter Entzündung
unterschiedlicher Genese deutlich erhöht, bei subakuter und chronischer
Entzündung gering bis stark beschleunigt. Eine Interpretation des
gemessenen Wertes ist nur im Sinne einer Arbeitshypothese möglich. Das
heißt: Der pathologische Wert einer
Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit muss stets eine
differenzialdiagnostische Ursachenabklärung auslösen. Die pathologische
Erhöhung der Leukozytenzahl (Norm: konventionelle Einheiten: 4 bis
10.10³/L bzw. Si-Einheiten 4 bis 10 x 10 Hoch 9 / ~L) bakterielle
Infektion: Streß, Traumata, Verbrennungen, chronischen entzündlichen
Erkrankungen zu finden. Leukozyten sind die weißen Blutzellen. Es gibt
verschiedene Arten von Leukozyten, die ganz spezielle Aufgaben
erfüllen. Bei Vorliegen einer Erhöhung der Leukozytenzahl (Leukozytose)
ist ein Differenzialblutbild unabdingbar. Als Ursache einer Leukozytose
kommen eine bakterielle Infektion, eine akute Intoxikation, heftige
Schmerzereignisse, akute Blutungen, aber auch Tumoren in Betracht
((Matthias Bühler, Martin Engelhartt, Hergo Schmidt, a.a.O., 3.2.
Leukozyten).
Ebenso wegweisend für die Diagnostik postoperativer Wundinfektionen ist
das C-reaktive Protein. Das C-reaktive Protein steigt bei entzündlichen
Prozessen unspezifisch an. Es nimmt unter den Proteinen der akuten
Phase eine Sonderstellung ein, da es aufgrund des schnellen Anstiegs
bei Erkrankungsbeginn (6 bis 10 Stunden) und seiner kurzen Halbwertzeit
(8 bis 12 Stunden) eine ideale Kenngröße darstellt, vor allen bei
kurzfristigen, akut entzündlichen oder nekrotischen Reaktionen. Der
postoperative CRP-Wert zeigt ein Maximum am zweiten postoperativen Tag.
Nach dem zweiten postoperativen Tag fällt der CRP-Wert bei
komplikationslosem Verlauf ab. Bleibt das CRP erhöht oder kommt es zu
weiterem CRP-Anstieg, liegt bei einer Sensivität von 100 % und einer
Spezifität von 98,4 % eine tiefe Wundinfektion vor. Trotz dieser hohen
Sicherheit gibt ein pathologisches CRP kein Hinweis auf den
Entzündungsort, sondern lediglich auf das Vorliegen einer infektösen
Komplikation. Aus diesem Grund ist ein Abgleich mit dem klinischen
Befund und daraus folgend eine weitere Befunderhebung mit
mikrobiologischer Untersuchung unabdingbar. Nach Feststellung einer
postoperativen Komplikation muss im Klinikbetrieb jede eitrige Wunde,
jede Eiteransammlung in Gelenken, Knochen oder Weichteilen, und
insbesondere, wenn die Eröffnung intraoperativ geschieht, vor der
ersten Antibiotika-Gabe bakteriologisch untersucht werden ((Matthias
Bühler, Martin Engelhartt, Hergo Schmidt, a.a.O., 3.3. Mikrobiologische
Diagnostik).
Die Zeitspanne von der Probeentnahme bis zum Erhalt des Befundes darf
bei schnell wachsenden Bakterien drei Tage nicht überschreiten.
Regelmäßig schließt sich an die Probeentnahme eine sofort eingeleitete,
kalkulierte Antibiotika-Therapie an, die unter Umständen bei fehlendem
Therapieerfolg nach dem Erhalt des abschließenden Befundes und der nun
vorliegenden Resistenztestung korrigiert werden muss. Im Gegensatz zum
Klinikbetrieb ist die Variationsbreite im ambulanten Bereich,
insbesondere beim niedergelassenen Arzt, relativ gering
(Staphylococcen, Streptococcen, Anaerobier und seltener E. coli oder
Klebsiellen). Zudem können im niedergelassenen Bereich sinnvolle
bakteriologische Untersuchungen nicht immer durchgeführt werden,
beispielsweise aufgrund der Transportzeit. Verzichtet der
niedergelassene Arzt aber auf eine bakteriologische Befunderhebung und
eine Antibiogramm kommt der sicheren, kalkulierten Soforttherapie mit
Antibiotika ein hoher Stellenwert zu.
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