Medizinrechtlicher Fachbeitrag zum
Urteil des Bundessozialgerichts auf
MEDIZINRECHT-URTEIL
von RECHTSANWALT
UND
FACHANWALT FÜR MEDIZINRECHT JOACHIM
MESSNER, Mainz
Anforderungen an Gemeinschaftspraxisverträge
Das Bundessozialgericht hat mit Urteil vom 23.06.2010, welches mit
ausführlicher Begründung erst vor wenigen Tagen veröffentlicht wurde,
einige grundsätzliche Feststellungen bzgl. des Bestehens oder
Nichtbestehens einer Gemeinschaftspraxis gemacht. Im Ausgangsfall hat
die KV Niedersachsen von einer radiologischen Praxis im Rahmen einer
sachlich rechnerischen Berichtigung Honorare zurück gefordert, weil mit
einem beteiligten Facharzt kein Gesellschaftsverhältnis bestand. Die vom
Zulassungsausschuss genehmigte Gemeinschaftspraxis bestand de facto
nicht, da einer der Ärzte lediglich als Angestellter und nicht als
Mitgesellschafter der Gemeinschaftspraxis vertragsärztlich tätig wurde.
Nach der Entscheidung des Bundessozialgerichts hat der
„Scheingesellschafter“ zu keinem Zeitpunkt über die berufliche und
persönliche Selbstständigkeit, die für die Ausübung der Tätigkeit eines
Vertragsarztes in freier Praxis erforderlich ist, verfügt. Nach den
zwischen den beteiligten Ärzten bestehenden vertraglichen Vereinbarungen
hat der betreffende Arzt zu keinem Zeitpunkt das wirtschaftliche Risiko
der Gemeinschaftspraxis getragen und war auch nicht am materiellen und
immateriellen Wert der Gemeinschaftspraxis beteiligt.
Das Bundessozialgericht hat darüber hinaus festgestellt, dass die
Befugnis zur sachlich rechnerischen Richtigstellung der Honorarforderung
auf bundesmantelvertraglicher Rechtsgrundlage insbesondere dann
besteht, wenn Vertragsgestaltungen vorliegen, in denen der Vertragsarzt
Leistungen unter Verstoß gegen Vorschriften über formale oder
inhaltliche Voraussetzungen der Leistungserbringung abrechnet. Honorare,
die aufgrund solcher pflichtwidriger Verhaltensweisen gegenüber der
Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet werden, können von der
Kassenärztlichen Vereinigung im Rahmen sachlich rechnerischer
Berichtigung richtiggestellt und insoweit bereits bezahltes Honorar von
der Praxis zurückgefordert werden.
Im Ausgangsfall hatte das Gericht festgestellt, dass einer von vier
Vertragsärzten innerhalb einer Gemeinschaftspraxis lediglich als
Angestellter tätig war und die Genehmigung zur Beschäftigung eines
angestellten Facharztes in einer Gemeinschaftspraxis nicht vorgelegen
hat. Vor diesem Hintergrund erfüllte dieser betreffende Arzt nicht die
Voraussetzung des § 33 Abs. 2 S. 1 Ärzte-ZV, weil er nicht in „freier
Praxis“ im Sinne des § 32 Abs. 1 S. 1 Ärzte-ZV tätig war. Das Gericht
hat festgestellt, dass dieser Arzt nach den Vereinbarungen zwischen ihm
und den „Mitgesellschaftern“ das wirtschaftliche Risiko der Praxis nicht
mitträgt und er in keiner Weise am Wert der Praxis, die durch seine
Tätigkeit mit geschaffen wurde, beteiligt war. Jedenfalls wurde in dem
Vertrag sowohl die Beteiligung am materiellen als auch am immateriellen
Wert ausgeschlossen, weshalb die ärztliche Tätigkeit nicht mehr in
freier Praxis ausgeübt wurde. Das Gericht hat festgestellt, dass der
Arzt deshalb nicht als Arzt in freier Praxis tätig war, sondern
tatsächlich als „freier Mitarbeiter“. Da das Vertragsarztrecht den
Status des freien Mitarbeiters nicht kennt, ist der Arzt als
angestellter Arzt bzw. Assistent zu qualifizieren. Da die Genehmigung
dieser vertragsärztlichen Tätigkeit und zwar als Angestellter oder aber
als Assistent nicht vorlag, war aus diesem Grunde die sachlich
rechnerische Berichtigung gerechtfertigt.
Das Gericht hat festgestellt, dass nach § 32 Abs. 1 S. 1 Ärzte-ZV der
Vertragsarzt die vertragsärztliche Tätigkeit persönlich in „freier
Praxis“ auszuüben hat. Durch die bestehenden vertraglichen
Vereinbarungen, war das dem betreffenden Vertragsarzt
gesellschaftsvertraglich nicht möglich. Der Begriff der „freien Praxis“,
so das Bundessozialgericht, ist nicht zu unbestimmt um hieraus
Anforderungen für die vertragsärztliche Tätigkeit ableiten zu können.
Das Bundessozialgericht hat bestätigt, dass der Arztberuf durch ein
hohes Maß an eigener Verantwortlichkeit und eigenem Risiko in
wirtschaftlicher Beziehung charakterisiert ist. Das Berufsbild der
freiberuflich tätigen Arztes trage im Ganzen den „unternehmerischen Zug“
der auf Selbstverantwortung, individuelle Unabhängigkeit und eigenes
wirtschaftliches Risiko gegründet ist. Der freipraktizierende Arzt hat
die freie Verfügung über die eigene Arbeitskraft und kann insbesondere
seine Arbeitszeiten frei einteilen. Der niedergelassene Arzt hat aber
auch das volle wirtschaftliche Risiko zu tragen. Mithin wird eine
Tätigkeit in freier Praxis unzweifelhaft durch die Merkmale individuelle
Unabhängigkeit und Tragung des wirtschaftlichen Risikos konkretisiert.
Was für eine Tätigkeit „in freier Praxis“ im Sinne des § 32 Abs. 1 S. 1
Ärzte-ZV – im Gegensatz zu einem angestellten Verhältnis (§ 32 b
Ärzte-ZV) – erforderlich ist, hat das BSG in mehreren Urteilen schon
vorgezeichnet. Das Merkmal „freie Praxis“ erfordert mehr, als nach den
§ 705 ff. BGB für die Stellung als Gesellschafter erforderlich ist. Die
vertragsärztliche Tätigkeit muss in beruflicher und persönlicher
Selbstständigkeit gesichert sein; erhebliche Einflussnahmen Dritter
müssen ausgeschlossen sein; insbesondere darf nicht in Wahrheit ein
verdecktes Angestelltenverhältnis vorliegen.
Zur erforderlichen eigenverantwortlichen Gestaltung ärztlicher
Tätigkeiten gehört es, dass der Arzt ein wirtschaftliches Risiko trägt,
das maßgeblich von seiner Arbeitskraft abhängt. Zudem muss der Arzt die
Befugnis haben, den medizinischen Auftrag nach eigenem Ermessen zu
gestalten sowie über die räumlichen und sächlichen Mittel, ggf. auch
über den Einsatz von Hilfspersonal zu disponieren oder jedenfalls an der
Disposition mitzuwirken.
Die Tätigkeit „in freier Praxis“ beinhaltet zum Einen eine
wirtschaftliche Komponente, die Tragung des wirtschaftlichen Risikos wie
auch eine Beteiligung an den wirtschaftlichen Erfolgen der Praxis – zum
Anderen eine ausreichende Handlungsfreiheit in beruflicher und
persönlicher Hinsicht. Für das Maß an Selbstständigkeit und
Eigenverantwortlichkeit, das einem Arzt bei der von ihm bei seinem
Antrag auf Zulassung geplanten und dann ausgeübten vertragsärztlichen
Tätigkeit verbleibt, können zivilrechtliche Vereinbarungen, die er
bezogen auf die Arztpraxis getroffen hat, Bedeutung haben. Dies gilt
nicht nur für Gemeinschaftspraxen, sondern auch in anderen Fällen, etwa
dann, wenn einem Arzt die Praxisräume und Ausstattung von einem Dritten
zur Verfügung gestellt werden und dieser sich erhebliche
Einflussmöglichkeiten auf die Praxisausstattung und den Praxisbetrieb
vorbehält. In solchen Fällen ist es Aufgabe der Zulassungsgremien, aber
auch der Sozialgerichte und der Kassenärztlichen Vereinigung die
zivilrechtlichen Verhältnisse in die Überprüfung mit einzubeziehen.
Im Ausgangsfall trug der betroffene Vertragsarzt zu keinem Zeitpunkt ein
erkennbares wirtschaftliches Risiko (1), war an der Verwertung des von
ihm erarbeiteten Praxiswertes nicht beteiligt (2). Ob der Arzt darüber
hinaus auch in seiner Dispositionsfreiheit eingeschränkt war, lies das
Gericht offen (3). Das Gericht hat zu den vorstehend genannten drei
Merkmalen dann folgendes ausgeführt:
(1) Erkennbares wirtschaftliches Risiko
Das Erfordernis, dass es beim Vertragsarzt maßgebend von seiner
Arbeitskraft abhängen muss, in welchem Umfang seine freiberufliche
Tätigkeit Einkünfte erbringt, ihn also im positiven wie im negativen
Sinne die Chance und das Risiko des beruflichen Erfolges oder
Misserfolges persönlich treffen muss, ist der Notwendigkeit geschuldet,
den Status des Vertragsarztes von dem Status des angestellten Arztes
abzugrenzen. Nur dann ist das Merkmal beruflicher und persönlicher
Selbstständigkeit gegeben und liegt nicht ein (verdecktes)
Angestelltenverhältnis vor. Dies bedeutet insbesondere, dass der
Vertragsarzt nicht wie ein Angestellter nur ein Festgehalt erhalten
darf. Dem Vertragsarzt muss maßgeblich der Ertrag seiner
vertragsärztlichen Tätigkeit zugute kommen, ebenso wie ein eventueller
Verlust zu seinen Lasten gehen muss. Dieses Erfordernis muss auch von
Anbeginn der vertragsärztlichen Tätigkeit erfüllt sein und kann nicht
für die Dauer einer „Probezeit“ außer Kraft gesetzt werden. Diese
Teilhabe an Gewinn und Verlust der laufenden Praxistätigkeit kann nicht
allein auf den Kapitaleinsatz bezogen werden, der bei der ärztlichen
Tätigkeit nicht die ausschlaggebende Rolle spielt. Fehlender
wirtschaftlicher Erfolg einer Praxis wirkt sich im Übrigen vor allem in
Gestalt einer Reduzierung des sogenannten Unternehmerlohns aus, weil die
laufenden Praxiskosten nicht zugleich einem Umsatzrückgang angepasst
werden und auch zum Auflaufen von Verbindlichkeiten führen kann. Ob im
Übrigen die Gewichtung von Kapitaleinsatz und persönliche Arbeitskraft
des Arztes heute im Zuge der Veränderungen der wirtschaftlichen
Rahmenbedingungen der vertragsärztlichen Tätigkeit anders vorgenommen
werden müssen, wurde vom Gericht offen gelassen.
Im vorliegenden Fall hat das Bundessozialgericht festgestellt, dass der
betroffene Arzt von vornherein kein wirtschaftliches Risiko getragen
hat. Eine Stellungnahme, ob und inwieweit ein Gesellschafter auch
substantiell am Gesellschaftsvermögen beteiligt sein muss oder ob für
eine Übergangsfrist eine sogenannten Nullbeteiligung unschädlich sein
kann, hat das Gericht im vorliegenden Fall ebenfalls offen gelassen.
Der Aspekt einer substantiellen Beteiligung am Gesellschaftsvermögen
könnte lediglich dann Bedeutung haben, wenn die Bewertung des
vorrangigen (einkommensbezogenen) Kriteriums zur Tragung des
wirtschaftlichen Risikos keine eindeutige Aussage erlaubt. Allerdings
sprechen nach der Ansicht des BSG gewisse Gesichtspunkte dafür, dass
eine Beteiligung am Gesellschaftsvermögen nicht ausnahmslos erforderlich
ist. Wenn ein Arzt sowohl am wirtschaftlichen Gewinn wie auch an einem
etwaigen Verlust beteiligt ist, also das Einkommensrisiko trägt, muss er
nicht auch noch zwingend das weitere Vermögensrisiko tragen. So könnten
Gestaltungen zulässig sein in denen Ärzte gemeinsam nicht nur die
Praxisräume, sondern auch komplette Praxisausstattungen anmieten, ihr
Kapitaleinsatz also gegen Null geht. Denkbar sind auch Fallgestaltungen,
in denen ein alteingesessener Vertragsarzt mit einem jungen Arzt, der
in ferner Zukunft die Praxis übernehmen soll, zunächst eine
Gemeinschaftspraxis bildet, in der die gesamte Praxis dem „Altarzt“
gehört.
(2) Verwertung des vom Vertragsarzt erarbeiteten Praxiswertes –
Beteiligung am ideellen Wert
Ein wesentlicher Mangel an ausreichender Selbstständigkeit und
Eigenverantwortlichkeit hat das BSG im vorliegenden Fall darin gesehen,
dass der Vertragsarzt bei Beendigung seiner vertragsärztlichen Tätigkeit
keine Chance auf Verwertung des auch von ihm erarbeiteten Praxiswertes
hatte. Für die Annahme einer gemeinschaftlichen Berufsausübung im Rahmen
einer Gemeinschaftspraxis soll nach Ansicht des BSG – unabhängig von
der Frage einer Beteiligung der Partner an den Investitionen und Kosten
der Praxis – grundsätzlich eine Beteiligung am immateriellen Wert der
Praxis (dem sogenannten Goodwill) vorliegen, da dies Ausfluss der mit
einer Tätigkeit in „freier Praxis“ verbundenen Chancen ist. Das Gericht
hat offen gelassen, wie eine solche Beteiligung zu vergeben ist und
lediglich darauf hingewiesen, dass die vertragliche Ausgestaltung im
Einzelfall unterschiedlich sein kann.
(3) Dispositionsfreiheit des Vertragsarztes
Das Erfordernis, dass der Arzt die Befugnis haben muss, den
medizinischen Auftrag nach eigenem Ermessen zu gestalten, sowie über die
räumlichen und sächlichen Mitteln ggf. auch über den Einsatz von
Hilfspersonal zu disponieren oder jedenfalls an der Disposition
mitzuwirken, hat zum Inhalt, dass erhebliche Einflussnahmen Dritter bei
der Gestaltung des medizinischen Auftrags und bei der Disposition über
das Hilfspersonal ausgeschlossen sein müssen. Entsprechendes gilt für
die Disposition über die Sachausstattung der Praxis. Dies sind
Ausprägungen der rechtlichen Vorgabe, dass die vertragsärztliche
Tätigkeit „persönlich in freier Praxis“ ausgeübt werden muss
(§ 32 Abs. 1 S. 1 Ärzte-ZV). Wesentlich für diese Dispositionsbefugnis
ist, dass der Vertragsarzt die Verfügungsmacht über die Praxis hat.
Selbst wenn die Praxis und deren Inventar nicht unbedingt in seinem
Eigentum stehen müssen, muss er neben der Gestaltung des medizinischen
Auftrags und neben der Personalhoheit auch in einem gewissen Umfang die
Sachherrschaft haben. Nur dann ist eine Verfügungsmacht über die Praxis
und eine Tätigkeit „in freier Praxis“ gegeben.
Entscheidend für die sachlich rechnerische Berichtigung war darüber
hinaus, dass die Vertragsarztzulassung unter Vorspiegelung falscher
Tatsachen verschafft wurde und die Gestaltungsform der Praxis
missbräuchlich genutzt wurde. Entscheidend kommt es darauf an, dass der
betroffene Vertragsarzt nicht nur formell zur vertragsärztlichen
Versorgung zugelassen ist, sondern auch materiell berechtigt ist,
Leistungen in der vertragsärztlichen Versorgung zu erbringen. Das
Bundessozialgericht vergleicht den Status eines Vertragsarztes mit der
Beamtenernennung. Wegen der „mehrpoligen“ Rechtsbeziehungen im
Vertragsarztrecht scheidet die rückwirkende Bestätigung des Status
„Vertragsarzt“ aus. Vergleichbar dem Dienstherrn im Beamtenverhältnis
darf die Kassenärztliche Vereinigung aus der zu Unrecht erfolgten
Verleihung des Status „Vertragsarzt“ die erforderlichen Konsequenzen
ziehen. Gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung entfaltet der Status
dann keine Schutzwirkung mehr. Die ursprünglichen Honorarbescheide
könnten von der KV aufgehoben werden und Honorare im Rahmen der
sachlich-rechnerischen Berichtigung zurückgefordert werden.
Nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts haben
Bestimmungen die die Vergütung ärztlicher Leistungen von der Erfüllung
bestimmter formaler oder inhaltlicher Voraussetzungen abhängig machen,
innerhalb des Vertragsarztsystems die Funktion zu gewährleisten, dass
die Leistungserbringung nach den für die vertragsärztliche Versorgung
geltenden gesetzlichen und vertraglichen Bestimmungen vollzogen wird.
Diese Gewährleistung wird dadurch erreicht, dass dem Vertragsarzt für
Leistungen die unter Verstoß gegen derartige formelle Vorschriften
bewirkt werden, auch dann keine Vergütung zusteht, wenn die Leistung im
Übrigen ordnungsgemäß erbracht wurde. Der Vertragsarzt erhält für
Leistungen, die nicht gemäß den Bestimmungen des Vertragsarztrechts
erbracht worden sind, auch kein Honorar. Die Regelungen des
Leistungserbringungsrechts über die Erfüllung formaler oder inhaltlicher
Voraussetzung der Leistungserbringung könnten ansonsten ihre
Steuerungsfunktion nicht erfüllen.
Welche Konsequenzen hat die Entscheidung des BSG?
Letzten Endes kommt es darauf an, die vom BSG angesprochenen drei
wesentlichen Punkte dabei in Gesellschaftsverträgen zu berücksichtigen,
zu regeln und tatsächlich innerhalb der Gesellschaft auch umzusetzen.
Diese sind:
1. Beteiligung am materiellen und immateriellen Wert
Das Bundessozialgericht hat festgestellt, dass nicht zwangsläufig eine
Beteiligung am materiellen Wert erforderlich ist, jedoch ein
ausscheidender Gesellschafter bei Beendigung seiner vertragsärztlichen
Tätigkeit eine Chance auf Verwertung des auch von ihm erarbeiteten
Praxiswertes verbleiben soll.
Bezüglich der Beteiligung an den materiellen Werten können auch
sogenannten „Nullbeteiligungen“ unschädlich sein. Im Wesentlichen hat
das Bundessozialgericht darauf abgestellt, dass der Vertragsarzt im
positiven wie im negativen Sinne die Chance und das Risiko des
beruflichen Erfolges tragen muss, also der Beteiligung am Gewinn und
Verlust entscheidend ist und weniger die Beteiligung an den materiellen
Werten.
2. Gewinn- oder Verlustbeteiligung
Auf diesen Aspekt hat das Bundessozialgericht sehr viel Wert gelegt. Das
Erfordernis, dass es bei einem Vertragsarzt maßgebend von seiner
Arbeitskraft abhängen muss, in welchem Umfang seine freiberufliche
Tätigkeit Einkünfte erbringt, ihn also im positiven wie im negativen
Sinne die Chance und das Risiko des beruflichen Erfolges oder
Misserfolges persönlich treffen muss, ist das entscheidende Kriterium.
Das Bundessozialgericht geht davon aus, dass nur dann das Merkmal
beruflicher und persönlicher Selbstständigkeit gegeben ist, wenn er am
Gewinn und Verlust einer Gemeinschaftspraxis beteiligt ist. Dem Arzt
muss maßgeblich der Ertrag seiner vertragsärztlichen Tätigkeit
zugutekommen, ebenso wie ihn ein eventueller Verlust belasten muss. Das
Erfordernis einer Gewinn- oder Verlustbeteiligung muss von vornherein,
ab Beginn der vertragsärztlichen Tätigkeit erfüllt sein und auch nicht
für die Dauer einer Probezeit aufgehoben sein.
3. Geschäftsführung und Vertretung – Dispositionsfreiheit
Wichtig ist, dass der Arzt die Befugnis haben muss, den medizinischen
Auftrag nach eigenem Ermessen zu gestalten, über die räumlichen und
sächlichen Mittel und auch über den Einsatz von Hilfspersonal zu
disponieren. Im Ergebnis führt es dazu, dass Einflussnahmen Dritter bei
der Gestaltung des medizinischen Auftrags und bei der Disposition über
das Hilfspersonal ausgeschlossen sein müssen. Wesentlich kommt es darauf
an, dass der Vertragsarzt die (Mit-)Verfügungsmacht über die Praxis
hat. Selbst wenn die Praxis und deren Inventar nicht unbedingt im
Eigentum des Vertragsarztes stehen müssen, muss er neben der Gestaltung
des medizinischen Auftrages und neben der Personalhoheit auch in einem
gewissen Umfang die Herrschaft über die materiellen Werte der Praxis
haben. Nur dann ist nach Auffassung des Bundessozialgerichts eine
Verfügungsmacht über die Praxis und eine Tätigkeit in freier Praxis
gegeben.
Bei der Gestaltung von Gemeinschaftspraxisverträgen und Verträgen,
welche die Berufsausübung von Ärzten regeln, sollten folgende Punkte im
Sinne der der vorstehend besprochenen Rechtsprechung des BSG
Berücksichtigung finden:
1.
Erkennbares wirtschaftliches Risiko eines Vertragsarztes über eine
Gewinn- und Verlustbeteiligung.
2.
Verwendungsmöglichkeit eines ideellen Praxiswertes bzw. eines Anteils.
3.
Dispositionsbefugnis über das nichtärztliche Personal sowie über dessen
Einsatz.
Quelle: Bundessozialgericht, Urteil vom
23.06.2010, Aktenzeichen B 6 KA 7/09 R
