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Der Vergütungsanspruch des Apothekers gegen gesetzliche Krankenkassen, Anspruch auf Rückzahlungen... |
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Tuesday, 1. February 2011 |
Medizinrechtlicher Fachbeitrag zum
Urteil des Bundessozialgerichts - Der Vergütungsanspruch des Apothekers gegen gesetzliche Krankenkassen, Anspruch auf Rückzahlungen der Krankenkassen gegen den Apotheker - auf
MEDIZINRECHT-URTEIL
von RECHTSANWALT
UND
FACHANWALT FÜR MEDIZINRECHT JOACHIM
MESSNER und RECHTSANWALT UND APOTHEKER GEORG ZWENKE, Mainz
Der Vergütungsanspruch des Apothekers gegen gesetzliche
Krankenkassen, Anspruch auf Rückzahlungen der Krankenkassen gegen den
Apotheker
Das Bundessozialgericht (BSG) hat in einem Urteil vom 17.12.2009
Rezeptfälschungen und daraufhin erfolgte Retaxationen einer gesetzlichen
Krankenkasse zum Anlass genommen, den Vergütungsanspruch des Apothekers
gegen gesetzliche Krankenkassen auf eine neue Rechtsgrundlage zu
stellen. Nunmehr wird der Arznei-Liefervertrag (ALV) in die
Anspruchsgrundlage des Vergütungsanspruchs einbezogen. Dies hat
Auswirkungen auf Retaxationen und Schadensersatzforderungen der
gesetzlichen Krankenkassen gegen Apotheken.
In diesem Newsletterbeitrag möchte ich Ihnen zunächst in einem
theoretischen Teil die alte und die neue Rechtsauffassung des BSG zur
Anspruchsgrundlage des Anspruchs auf Vergütung des Apothekers
darstellen. Dem folgt dann die Darstellung des Rückzahlungsanspruchs
seitens der Krankenkasse.
In dem Newsletterbeitrag „Rezeptfälschung – Retaxation und
Vergütungsanspruch“ stelle ich Ihnen die Auswirkungen der neuen
Rechtsprechung auf den Vergütungsanspruch bei unerkannten
Rezeptfälschungen vor.
Seit jeher anerkannt ist, dass ein Vergütungsanspruch eines Apothekers
gegen eine Krankenkasse auf einer vertraglich ausgestalteten Grundlage
beruht.
Die frühere Rechtsauffassung zum Vergütungsanspruch der Apotheke
Die Rechtsprechung des BSG hatte vor der neuen Entscheidung für jeden
einzelnen Fall der Medikamentenabgabe auf Kassenrezept einen zu
schließenden öffentlich – rechtlichen Kaufvertrag zwischen Apotheker und
Krankenkasse angenommen. Rechtsgrundlage war damit § 69
Sozialgesetzbuch V (SGB V) i. V. m. § 433 Abs. 2 Bürgerliches Gesetzbuch
(BGB).
Der Vertragsarzt sei aufgrund der ihm durch das Vertragsarztrecht
verliehenen Kompetenzen als Vertreter der Krankenkasse anzusehen und
gebe durch die Verordnung eines Arzneimittels auf Kassenrezept ein
Kaufvertragsangebot der Krankenkasse ab, das der Versicherte durch
Vorlage des Kassenrezepts dem Apotheker übermittele. Der Apotheker nehme
mit der Aushändigung des Arzneimittels an den Versicherten dieses
Vertragsangebot an.
Diese rechtliche Konstruktion ist vom BSG nun aufgegeben worden.
Die heutige Rechtsauffassung zum Vergütungsanspruch der Apotheke
Das BSG ist heute der Auffassung, dass der Vergütungsanspruch des
Apothekers seit der Änderung des § 69 SGB V zum 01.01.2000 und der damit
verbundenen Einbindung der Apotheke in den öffentlich rechtlichen
Versorgungsauftrag der Krankenkassen seine Rechtsgrundlage unmittelbar
im öffentlichen Recht habe. Folglich sei als Rechtsgrundlage § 129 SGB V
i. V. m. den Verträgen nach § 129 Abs. 2 und Abs. 5 S. 1 SGB V
anzusehen. Mit „Verträge“ sind die Arznei-Lieferverträge, die zwischen
den Landesapothekerverbänden und den Landesverbänden der Krankenkassen
geschlossen werden, gemeint.
Für Apotheken wird aus dieser Rechtsgrundlage eine öffentlich-rechtliche
Leistungsberechtigung und -verpflichtung zur Abgabe von
vertragsärztlich verordneten Arzneimitteln an die Versicherten gelesen.
Im Gegenzug erwerben die Apotheken einen vertraglich (siehe ALV) näher
ausgestalteten gesetzlichen Anspruch auf Vergütung gegen die
Krankenkassen.
„Mit der Abgabe vertragsärztlich verordneter Arzneimittel erfüllt die
Krankenkasse ihre im Verhältnis zum Versicherten bestehende Pflicht zur
Krankenbehandlung nach § 27 Abs. 1 S. 1 Nr. 3 und § 31 SGB V“, so das
BSG wörtlich.
Im Zentrum der Arzneimittelversorgung der Versicherten der GKV steht
nach wie vor die vertragsärztliche Verordnung. Sie konkretisiert das
Rahmenrecht des Versicherten auf Arzneimittelversorgung als Sachleistung
(= Medikamentenabgabe auf Kosten der Krankenkasse). Dem folgt der
Vergütungsanspruch des Apothekers gegen die Krankenkasse dem Grunde
nach, der durch das Kassenrezept konkretisiert wird. Es werden also nach
heutiger Auffassung des BSG keine Kaufverträge zwischen Apotheke und
Krankenkasse als Grundlage des Vergütungsanspruchs geschlossen.
Der Rückzahlungsanspruch der Krankenkassen
Soweit Zahlungen der Krankenkasse an die Apotheke ganz oder teilweise zu
Unrecht erfolgt sind, ist unmittelbar mit der Erfüllung der
vermeintlichen Vergütungsverpflichtung ein Rückzahlungsanspruch
entstanden.
Bis zum 31.12.1999 waren nach ständiger Rechtsprechung des BSG die
leistungserbringerrechtlichen Beziehungen zwischen den Krankenkassen und
den Apotheken sowie weiteren nichtärztlichen Leistungserbringern dem
Zivilrecht zuzuordnen. Dementsprechend waren Rückzahlungsansprüche der
Krankenkassen gegen Apotheker aus rechtsgrundlos erfolgten
Vergütungszahlungen als zivilrechtliche Bereicherungsansprüche nach §
812 Abs. 1 S. 1 BGB einzustufen. Dieser im Zivilrecht sehr bedeutende
Herausgabeanspruch hat nur drei Voraussetzungen:
1.
Der Begünstigte muss etwas erlangt haben, d. h. die Zahlung der
Krankenkasse muss bei dem Apotheker eingegangen sein.
2.
Die Zahlung der Krankenkasse muss durch eine bewusste und
zweckgerichtete Vermehrung des Vermögens des Apothekers erfolgt sein.
Zweck ist die Erfüllung der Vergütungsverpflichtung.
3.
Im Zeitpunkt der Leistung darf die Schuld nicht bestanden haben, es darf
also kein Rechtsgrund vorgelegen haben.
Mit dieser Anspruchsgrundlage lässt sich relativ einfach zu viel
gezahltes Geld zurückfordern. Die Zivilgerichtsbarkeit ist zuständig.
Seit dem 01.01.2000 gilt der neugefasste § 69 SGB V, nach dem die
Rechtsbeziehungen der Krankenkassen zu sämtlichen Leistungserbringern –
also auch den Apotheken – ausschließlich sozialversicherungsrechtlicher
Natur und damit dem öffentlichen Recht zuzuordnen sind. Konsequenz: Für
rechtsgrundlos erbrachte Vergütungszahlungen ist der
öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch einschlägig, der von den
Voraussetzungen und Rechtsfolgen in dem hier betrachteten Fall keine
Unterschiede zu dem Bereicherungsanspruch des Zivilrechts aufweist. Die
Sozialgerichte sind zuständig, die Gerichtsgebühren sind geringer als in
der Zivilgerichtsbarkeit.
Quelle: Bundessozialgericht, Urt. v. 17.12.2009,
Az.: B 3 KR 13/08 R
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MESSNER
DÖNNEBRINK
RECHTSANWÄLTE
Joachim
Messner
Rechtsanwalt
Fachanwalt für Medizinrecht
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