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Die Erstattung der Aufwandspauschale gemäß § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V an ein Krankenhaus... |
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Monday, 13. September 2010 |
Medizinrechtlicher Fachbeitrag zum
URTEIL des Bundessozialgerichts - Die Erstattung der Aufwandspauschale gemäß § 275 Abs.1c S. 3 SGB V an ein Krankenhaus hängt davon ab, ob es durch ein Fehlverhalten des Krankenhauses zu dem Prüfverfahren gekommen ist - auf MEDIZINRECHT-URTEIL
von RECHTSANWALT UND FACHANWALT
FÜR MEDIZINRECHT CHRISTOPHER
BEYER, Köln
Die
Erstattung der Aufwandspauschale gemäß § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V an ein
Krankenhaus hängt davon ab, ob es durch ein Fehlverhalten des
Krankenhauses zu dem Prüfverfahren gekommen ist.
(Bundessozialgericht, Urteil vom 22.06.2010, Az. B 1 KR 1/10 R)
Nachdem der Terminsbericht des Bundessozialgerichts (BSG) bereits
angekündigt hat, welche Rechtsauffassung das BSG zum umstrittenen Thema
der Aufwandspauschale gemäß
§ 275 Absatz 1 Satz 3 SGB V vertritt, wurde nunmehr auch das am 22. Juni 2010 ergangene Urteil veröffentlicht.
Entgegen aller Vorinstanzen entschied das BSG, dass ein Krankenhaus nur
dann die Aufwandspauschale gemäß § 275 Absatz 1 Satz 3 SGB V verlangen
kann, wenn das Prüfverfahren nicht durch ein Fehlverhalten des
Krankenhauses ausgelöst wurde. Hierbei ist es unerheblich, ob sich der
Rechnungsbetrag nach Abschluss des Prüfverfahrens erhöht hat oder gleich
hoch geblieben ist.
Im entschiedenen Fall waren die Grundvoraussetzungen eines Anspruchs auf Zahlung der Aufwandspauschale,
- Einleitung und Durchführung einer Prüfung im Sinne von § 275 Absatz
1 Nr. 1 in Verbindung mit Absatz 1c Satz 1 SGB V mit dem Ziel einer
Verminderung des Rechnungsbetrages für die Krankenhausbehandlung (§ 39
SGB V)
und
- zusätzlicher Verwaltungsaufwand für das Krankenhaus durch erneute Befassung mit dem Behandlungs- und Abrechnungsfall,
erfüllt. Auch hatte sich der Rechnungsbetrag nach Abschluss des
Prüfverfahrens nicht vermindert. Allerdings erfolgte das Prüfverfahren
aufgrund einer fehlerhaften Abrechnung des Krankenhauses
Nach Auffassung des BSG wäre es unbillig die Krankenkassen zur Zahlung
der Aufwandspauschale zu verpflichten, wenn der Grund zur Durchführung
des Prüfverfahrens aus der Sphäre des Krankenhauses stammt. Dies ergebe
sich aus dem das Rechtsverhältnis zwischen Krankenkassen und
Krankenhäusern prägenden Prinzip der partnerschaftlichen
Vertragsbeziehungen bei gegenseitiger Rücksichtnahme nach dem Grundsatz
von Treu und Glauben. Mit diesem Prinzip sei es unvereinbar, dass
Krankenhäuser den Krankenkassen gegenüber ohne eigenes finanzielles
Risiko unter Verstoß gegen ihre gesetzlichen Übermittlungspflichten aus §
301 SGB V fehlerhaft abrechnen könnten, während die zur Prüfung der
Wirtschaftlichkeit verpflichteten Krankenkassen selbst bei
nachgewiesener Fehlerhaftigkeit der Abrechnung eines Leistungserbringers
der Gefahr ausgesetzt wären, gleichwohl die Aufwandspauschale zahlen zu
müssen.
§ 275 Absatz 1c Satz 3 SGB V ziele nur auf die Einschränkung von
Prüfungen ab, die Krankenkassen ohne berechtigten Anlass, gegebenenfalls
sogar durch missbräuchliche Prüfungsbegehren eingeleitet haben, nicht
aber auf Verfahren, zu denen es durch ein Fehlverhalten des
Krankenhauses gekommen ist.
Aus diesem Grunde griffe auch eine isoliert aus dem Wortlaut abgeleitete
Auslegung, dass schon die „nicht zu einer Minderung des
Abrechnungsbetrages“ führende MDG-Prüfung einzige Voraussetzung für den
Anspruch des Krankenhauses auf Zahlung der Aufwandspauschale ist, zu
kurz.
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BRINKMANN
RECHTSANWÄLTE
Christopher Beyer
Rechtsanwalt
Fachanwalt für Medizinrecht
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