Nur „erforderliche“ Krankenhausbehandlungen werden nach dem Fallpauschalensystem vergütet



Wenn die Versorgung eines Krankenversicherten in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und erforderlich ist, entsteht die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten. Nicht notwendige Behandlungen sind hierbei jedoch nicht zu vergüten. So entscheid das Bundessozialgericht mit Urteil vom 30.06.2009, B 1 KR 24/08 R.

Nach § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V haben Versicherte Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus, wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Das Krankenhaus hat auch bei der Vergütung der Krankenhausbehandlung durch Fallpauschalen einen Vergütungsanspruch gegen einen Träger der gesetzlichen Krankenversicherung nur für eine „erforderliche“ Krankenhausbehandlung. Dies folgt nach Ansicht des Gerichts aus dem Wortlaut, dem Regelungssystem und aus dem Zweck der Vergütung. Sie dient als Gegenleistung für die Erfüllung der Pflicht des zugelassenen Krankenhauses, Krankenhaus-Behandlungen der Versicherten im Rahmen des Versorgungsauftrages zu leisten.

Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und i.S.v. § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V erforderlich ist.

Die in § 2 Abs. 2 S. 1 KHEntgG definierten „allgemeinen Krankenhausleistungen“ werden nach § 7 S. 1 Nr. 1 KHEntgG gegenüber den Patienten oder ihren Kostenträgern u.a. mit Fallpauschalen nach dem Entgeltkatalog (§ 9 KHEntgG) abgerechnet. Das Fallpauschalensystem lässt mithin keinen Raum dafür, nicht notwendige Leistungen zu vergüten.

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