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Keine Erstattungspflicht der GKV für „DermoDyne Lichtimpfung“ (Urteil LSG) |
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Tuesday, 29. September 2009 |
Medizinrechtlicher Fachbeitrag zum Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg zur fehlenden Erstattungspflicht der GKV für "DermoDyne Lichtimpfung" bei MEDIZINRECHT-URTEIL von RECHTSANWALT DR. TOBIAS EICKMANN, Dortmund
Keine Erstattungspflicht der GKV für „DermoDyne Lichtimpfung“
Eine gesetzlich krankenversicherte, an starker Neurodermitis mit
ausgeprägtem atopischem Ekzem leidende Patientin hat keinen Anspruch
auf Kostenerstattung einer „DermoDyne Lichtimpfung“ gegen ihre
Krankenkasse. Dies hat das Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg
mit Urteil vom 28. April 2009 (Az. L 11 KR 6054/08) entschieden.
Ungeachtet dessen übernehmen gesetzliche Krankenkassen in Einzelfällen
die Behandlungskosten der UV-freien Lichttherapie bei Patienten, die an
Neurodermitis, Psoriasis vulgaris oder Hand- bzw. Fußekzemen leiden.
Sachverhalt
Die ca. 30 Jahre alte Patientin litt seit Geburt an starker
Neurodermitis mit ausgeprägtem atopischem Ekzem. Stationäre Aufenthalte
und Kortisonbehandlungen führten regelmäßig nur zu kurzfristigen
Besserungen. Im November 2007 beantragte sie daher bei ihrer
Krankenkasse die Kostenübernahme für eine DermoDyne Lichtimpfung mit
voraussichtlichen Kosten von ca. 3.000,00 € und verwies unter anderem
darauf, dass eine schulmedizinische Behandlung in jedem Fall
kostenintensiver sei.
Die DermoDyne Lichtimfpung ist eine UV-freie Lichttherapie, die seit
dem Jahr 2003 nach dem Medizinproduktegesetz für die klinische
Anwendung am Patienten zugelassen ist. Es liegen zwar positive
wissenschaftliche Untersuchungen vor, zentrumsübergreifende Studien
sind jedoch erst in Vorbereitung. Bislang wird dieses Therapieverfahren
unter anderem in der Hautklinik der Universität Mainz zur Behandlung
von Kindern und Erwachsenen mit chronisch entzündlichen
Hauterkrankungen durchgeführt.
Die Krankenkasse lehnte nach Einholung einer Stellungnahme des MDK die
Kostenübernahme ab. Die Patientin unterzog sich im Weiteren der
Lichtimpfung, die unstreitig erfolgreich war, und begehrte die
Erstattung der entstandenen Kosten. Die Klage blieb auch in zweiter
Instanz erfolglos.
Entscheidungsgründe
Ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V bestand zur
Überzeugung des Senats nicht. Dieser reiche nicht weiter als der
Naturalleistungsanspruch und setze daher voraus, dass die
selbstbeschaffte Leistung zu den Leistungen gehört, welche die
Krankenkasse allgemein zu erbringen habe.
Bei der DermoDyne Lichtimpfung handele es sich um eine sog. „neue
Untersuchungs- und Behandlungsmethode“, die nur dann erstattungsfähig
sind, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) auf Antrag in
Richtlinien eine positive Empfehlung über den diagnostischen und
therapeutischen Nutzen der Methode abgegeben hat. Ein Antrag sei indes
noch nicht gestellt worden.
Im Übrigen liege auch kein „Systemversagen“ vor, das in Ausnahmefällen
zu einer Erstattungspflicht führen könnte. So habe der GBA es in
Ermangelung eines Antrags nicht versäumt, eine Empfehlung abzugeben.
Ferner lägen im Fall der Patientin auch keine Anhaltspunkte vor, die
unter grundrechtsorientierter Auslegung eine Erstattungspflicht
begründen könnten. Ein Systemversagen in diesem Sinn setze nämlich
voraus, dass die Krankheit in absehbarer Zeit zum Verlust des Lebens
oder eines wichtigen Sinnesorgans oder einer herausgehobenen
Körperfunktion führe, was bei der Neurodermitis nicht der Fall sei.
Dass die Therapie bei der Klägerin nachhaltig gewirkt habe, sei
unbeachtlich, da das System der GKV eine Kostenerstattung nach dem
Erfolgsprinzip nicht kenne. Auch die Ersparnis von Folgekosten bei
schulmedizinischer Behandlung müsse außer Betracht bleiben, da sonst
die gesetzlich vorgegebene Systematik ohne Weiteres durchbrochen werden
könnte.
Anmerkungen
Die Entscheidung des LSG Baden-Württemberg steht im Einklang mit der
ständigen Rechtsprechung und ist von daher rechtlich nicht zu
beanstanden. Zugleich wird jedoch deutlich, dass dem System der GKV
insbesondere in Bezug auf die Versorgung der Patienten mit neuen
Untersuchungs- und Behandlungsmethoden – letztlich zum Schutz der
Versicherten – eine gewisse Schwerfälligkeit innewohnt.
Gleichwohl steht es Krankenkassen frei, im jeweiligen Einzelfall die
Kosten einer an sich nicht zum Leistungskatalog der GKV gehörenden
Leistung zu übernehmen. Von dieser Möglichkeit haben bei der DermoDyne
Lichtimpfung bereits mehrere Krankenkassen Gebrauch gemacht.
Dermatologen sollten Patienten, bei denen aufgrund des Krankheitsbildes
eine Lichtimpfung in Betracht kommt, daher unter Hinweis auf die Sach-
und Rechtslage hinsichtlich einer Kostenübernahme an die jeweilige
Krankenkasse verweisen.
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KANZLEI AM ÄRZTEHAUS
FREHSE MACK VOGELSANG
Dr. Tobias Eickmann
Rechtsanwalt
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Konrad-Adenauer-Allee 10
44263 Dortmund
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